Inschrijfformulier praktijk - Rijbewijs B

 

Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geb. datum
BSN
Telefoon
Mobiel
E-mail adres
 
 
Omdat wij meerdere mogelijkheden hebben om je rijbewijs te halen, gelieve hieronder je voorkeur te vermelden.

 
Rijles per week (Rijbewijs B, personenauto)
Korte rijopleiding (Rijbewijs B, personenauto)

Om je wensen en onze planning zo nauwkeurig mogelijk te laten verlopen gelieve hieronder aan te geven wanneer je met je praktische gedeelte wilt beginnen.

 
Maandag ochtend Maandag middag
Dinsdag ochtend Dinsdag middag
Woensdag ochtend Woensdag middag
Donderdag ochtend Donderdag middag
Vrijdag ochtend Vrijdag middag
 
 
Om je wensen en onze planning zo nauwkeurig mogelijk te laten verlopen gelieve hieronder aan te geven wanneer je met je praktische gedeelte wilt beginnen.
 
 
 
Zodra ik 18 jaar ben
In de maand
 
 
Als je kiest voor korte rijopleiding, dan rijdt je een halve dag per week, bijv. van 8.00 uur tot 12.00 uur of van 13.30 uur tot 17.30 uur. Bij een korte rijopleiding is een intest verplicht.
 
 
Opmerkingen
 
 
Indien je nog vragen hebt of uitleg wil, even bellen 0343-451831 Een afspraak maken om bij de rijschool langs te komen kan ook.

BSN = Burger Service Nummer, dit nummer kan je vinden op je ID kaart of je paspoort.

Om je geschiktheid te controleren onderstaande vragen beantwoorden met JA of NEEN
 
1 Lijdt of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?
 
2 Lijdt of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?
 
3 Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?
 
4 Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
 
5 Ben u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
 
6 Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
 
7 Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
 
8a Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
 
8b Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
 
9 Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?
 
10 Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen?
 
Ja, hierbij verklaar ik bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord en akkoord te gaan met de lesvoorwaarden.